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病历简要

李××，女性，29岁，教师，已婚，重庆市巫溪县人，汉族，因“反复头痛9天” 于2008年3月1日入院。

主述：头痛9天

现病史：入院前9天，患者于受凉后出现头痛，伴低热（测体温37.6℃），无潮热、盗汗，无呕吐、抽搐，于院外输注“头孢曲松”等药物，病情无改善，头痛进行性加重，伴恶心、纳差，无偏瘫、失语，无大小便功能障碍，无咳嗽、无心悸，为进一步诊治门诊以“头痛待诊”收住入院。 患病以来，精神食欲欠佳，睡眠差，二便正常。

过去史：一年前患“溶血性贫血”，六月前、三月前复发两次，一直服用“强的松”治疗，最大剂量为60mg/日，逐渐减量，现为每日15mg。余系统回顾无重要病史。

个人史：无烟酒嗜好及静脉吸毒史。已婚，月经史正常，有一女儿。

家庭史：家中无遗传疾病史，无神经系统疾病家族史。

内科系统体格检查

体格检查：T 37.8℃   P88次/分  R20次/分  BP123/81mmHg。神清，急性病容、满月脸，言语清晰，头颅五官：头颅正常，无外伤，口咽部清晰。颈部：颈软，无颈静脉怒张、甲状腺不肿大、血管杂音和淋巴结肿大。心脏：节律齐，无心包摩擦音、奔马律及杂音。肺脏：听诊清音。腹部：腹软，肠鸣音正常，无脏器肿大及触痛。皮肤：无皮疹及损伤。

神经系统专科检查

精神智能状态：患者神志清楚，定向力正常，MMSE评分：30/30分，言语流利，复述、命名及理解力正常，无构音困难。

脑神经：

Ⅱ：视力正常，瞳孔正常，眼底检查无明显异常。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼外肌活动正常，无眼球震颤。

Ⅴ：各支感觉正常，咬肌颞肌力量正常。

Ⅶ：表情肌活动正常，对称。

Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ：无异常。

运动系统：四肢肌张力正常。

表1-1：四肢肌力检查结果

感觉系统：浅深反射均可引出，未引出病理反射。

共济运动：指鼻及跟膝胫试验正常。

脑膜刺激征：颈软，Kernig sign征阳性。

辅助检查

三大常规：3月1日：WBC 6.2×10⁹/L N 76.2% L 10.6% RBC 3.38×10¹²/L Hb 113g/L PLT 148×10⁹/L ，网织红0.04。尿常规示隐血1＋、红细胞2－6/HP、PH 5.0、胆红素（—）、尿胆原（＋—），大便常规正常。血沉50mm/h，血结核抗体阴性。

3月10日血常规示WBC 9.1×10⁹/L N 85% L 10.4% RBC 3.35×10¹²/L Hb 105g/L PLT 207×10⁹/L ，血生化示钾2.7mmol/L 钠130mmol/L 氯83mmol/L。

肝功及其他：总胆红素 35.8umol/L 直接胆红素9.3umol/L 间接胆红素26.5umol/L、余正常，血脂、血生化、肾功正常，HIV抗体测定提示阴性。

脑脊液：

3月1日行腰椎穿刺术提示为无色清亮脑脊液，脑压为300mmH₂O，脑脊液WBC 36×10⁶L、Pro 0.61g/L、CL 115.6mmol/L、Glu 2.71mmol/L，涂片未查见新隐球菌、结核杆菌。

3月4日复查腰椎穿刺术提示为无色清亮脑脊液，脑压为230mmH₂O，脑脊液WBC40×10⁶L 分叶核细胞0.05 未分叶核细胞0.95、Pro 0.972g/L、CL 113mmol/L、Glu 1.70mmol/L，涂片未查见新隐球菌、结核杆菌、霉菌孢子。

头颅CT：头颅CT未见异常。

脑电图：3月1日行脑电图轻度异常；3月6日行脑电图提示重度异常(弥漫性慢波增多，以θ波明显增多)；

治疗经过：入院后考虑颅内感染，性质待定。先按病毒性脑膜炎予以无环鸟苷0.25 iv qd、脱水降颅压等治疗。病情无好转，头痛无缓解，体温在37.5℃－38.5℃之间波动，无规律性。后考虑结核性脑膜炎可能性大，停用无环鸟苷、予以利福平0.6 po qd、吡嗪酰胺0.5 po tid、链霉素0.75 im qd、异烟肼0.8 iv qd抗结核治疗，同时应用地塞米松10mg iv qd。于3月6日晨出现精神异常、表情淡漠、言语减少，给予甘露醇125ml滴注无好转，并出现双眼凝视、四肢抽搐、呼之不应，持续1－2分钟自行停止。予以加大脱水剂用量、纠正电解质紊乱、加强支持治疗等处理。病情无明显改善，患者出现意识模糊、智力下降，头痛无缓解，体温在37.9℃－39.3之℃间波动，无规律性。

讨论目的：

1.         患者的诊断及鉴别诊断

2.         患者下一步的治疗方案